|
Caratteristiche cliniche
541
zienti con Charcot-Marie-Tooth (CMT) di tipo II,
nei quali la degenerazione dell’assone di moto e
sensitivo è limitata al sistema nervoso periferico.
■
Classificazione
La prima classificazione delle PSE venne propo-
sta nel 1983 da Anita Harding e viene ancor oggi
utilizzata, arricchita ovviamente delle nuove cono-
scenze sull’origine genetica delle varie forme di
malattia.
Nel 1986 è stato identificato il primo locus per PSE
e sino ad oggi ne sono stati mappati 48 (SPG1-48).
L’ereditarietà di queste forme di malattia può es-
sere autosomica dominante, recessiva o X-legata.
Sino ad oggi sono stati identificati circa 28 geni
che codificano per proteine che giocano un ruolo
importante in traffico intracellulare, metabolismo
mitocondriale e mielinizzazione (Tabella 36.1).
L’identificazione di forme nuove di PSE, sia dal
punto di vista clinico che genetico, è responsabile
della grande difficoltà di sistematizzare e di svi-
luppare un algoritmo razionale per la diagnosi di
questo gruppo di malattie neurodegenerative.
■
Caratteristiche cliniche
Il fenotipo clinico dei pazienti affetti da PSE ten-
de ad essere piuttosto variabile nei diversi sottotipi
della malattia. La patologia può esordire a qual-
siasi età, dall’età infantile precoce sino all’ottavo
decennio di vita, ed all’interno di una stessa fami-
glia l’età di esordio della malattia può variare an-
che di molti decenni. Quando la patologia si ma-
nifesta molto precocemente (prima dei due anni),
i sintomi sono costantemente non progressivi e la
spasticità è difficilmente distinguibile dalle forme
di diplegia spastica secondaria a paralisi cerebrale
infantile (sindrome di Little). Diversamente, nelle
forme di PSE con esordio dopo i sei anni di età,
negli anni successivi i disturbi della deambulazio-
ne progrediscono lentamente. Molti soggetti rife-
riscono un peggioramento della spasticità agli arti
inferiori con basse temperature e dopo sforzi fisici.
L’esame neurologico di individui affetti da PSE è
primariamente focalizzato sulla corretta definizio-
ne del disturbo della deambulazione, caratterizzato
da una riduzione della lunghezza del passo, dovuta
ad un difficile sollevamento delle gambe e deficit
nella dorsiflessione del piede. L’andatura “a forbi-
ce” (secondaria alla spasticità dei muscoli addut-
tori), l’iperlordosi e l’iperreflessia osteotendinea
agli arti inferiori sono frequentemente presenti. La
capacità di camminare sui talloni è generalmente
compromessa. Un’attenta osservazione delle ca-
ratteristiche della deambulazione di ogni paziente
è finalizzata primariamente ad un corretto consi-
glio terapeutico, alla individuazione di pazienti
che possono beneficiare maggiormente di farmaci
per la riduzione della spasticità e di quei soggetti
che possono al contrario beneficiare di dispositivi
ortopedici per caviglie e piedi. Il coinvolgimen-
to degli arti inferiori è costantemente bilaterale e
simmetrico; il piede cavo è un segno sempre pre-
sente, accanto all’iperreflessia osteotendinea; la
risposta plantare è generalmente in estensione. Nei
pazienti con PSE vi può essere una iperreflessia
anche agli arti superiori, senza però associarsi a
spasticità, debolezza, impaccio motorio o comun-
que una qualsiasi limitazione funzionale. Se que-
sta è presente, è più ragionevole pensare ad una
diagnosi diversa, quale quella di sclerosi laterale
primaria. Un altro segno clinico spesso presente
nei pazienti con forma “pura” di PSE è un’altera-
zione modesta della sensibilità vibratoria che, se
si escludono altre cause quali la neuropatia peri-
ferica o la spondilosi cervicale, può essere d’aiuto
per porre diagnosi differenziale, nelle fasi iniziali
di malattia, con la sclerosi laterale amiotrofica e
con la sclerosi laterale primaria, nelle quali non vi
è alcun coinvolgimento delle colonne posteriori.
Non è tipico delle forme “pure” di PSE un grave
coinvolgimento delle colonne dorsali; se presente,
è consigliabile valutare diagnosi alternative quali
l’atassia di Friedreich, la sifilide terziaria o pato-
logie coesistenti. Sebbene alcune forme cliniche
“pure” di PSE quali la SPG4, SPG6 e SPG8 siano
estremamente simili e difficilmente distinguibili
sulla base delle caratteristiche cliniche, altre forme
“complicate” di PSE sono identificabili in quan-
to rappresentative di un’unica sindrome clinica.
Esempi sono la SPG17 e la SPG20, che presentano
una grave atrofia muscolare distale (simile alla sin-
drome di Silver o alla sindrome di Troyer, rispetti-
vamente), segno clinico assente nelle forme “pure”
di SPG3A, SPG4, SPG6 o SPG8. L’urgenza min-
zionale è costantemente presente nei pazienti con
PSE ed occasionalmente può essere molto precoce
o rappresentare l’esordio della malattia. Una com-
promissione degli aspetti cognitivi è caratteristica
