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Disturbi respiratori del sonno e apnee
Capitolo
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flusso continuo di aria a pressione positiva che pre-
viene il collasso delle VAS mantenendone la per-
vietà (
Figura 31.3
).
La CPAP è indicata in caso di:
•
AHI ≥ 15;
•
AHI tra 5 e 15 in presenza di sintomi e/o di con-
comitanti patologie cardiovascolari associate.
Nei soggetti con OSAS lieve senza sintomi e/o
comorbidità e/o fattori di rischio cardiovascolari,
l’uso della CPAP è poco accettato e mancano evi-
denze di vantaggio clinico e/o prognostico di que-
sta terapia.
La pressione (in cmH
2
O) necessaria a risolvere
gli eventi respiratori varia da soggetto a sogget-
to e deve essere determinata mediante titolazione
manuale videoassistita in laboratorio (gold stan-
dard). Negli ultimi anni
apparecchi automatici
(
AutoCPAP
) sono stati largamente utilizzati per
identificare il livello di CPAP terapeutica. Gli appa-
recchi automatici regolano continuamente la pres-
sione erogata in modo da mantenere la pervietà
delle vie aeree. Sulla base dei valori registrati du-
rante AutoCPAP, si identifica il valore di CPAP fis-
sa necessario per il singolo paziente. La titolazione
della CPAP con autoCPAP a domicilio del paziente
per alcune notti fornisce risultati sovrapponibili a
quelli ottenuti con la titolazione in laboratorio. L’u-
so dell’AutoCPAP in modalità diagnostica è tutta-
via controindicato nei pazienti BPCO, cardiopatici
e con malattie neuromuscolari.
L’AutoCPAP può essere prescritta in casi selezio-
nati, per esempio in pazienti che non tollerano la
CPAP fissa o che presentino apnee esclusivamente
in sonno REM o in posizione supina. La CPAP au-
tomatica è anche utilizzata nei casi in cui la CPAP
terapeutica sia elevata (>15 cmH
2
O) per migliorare
l’aderenza al trattamento.
Nelle forme complicate come la sindrome da
overlap (BPCO associata a OSAS, si veda oltre) e nei
pazienti gravemente obesi, può essere utilizzato un
ventilatore “bilevel” che fornisce due livelli di pres-
sione, uno inspiratorio (IPAP) e uno espiratorio
(EPAP), che vengono stabiliti manualmente duran-
te titolazione videoassistita.
Trattamenti alternativi e complementari alla
CPAP
1.
Terapia conservativa
, basata sulla rimozione dei
fattori predisponenti: calo ponderale, abolizione
di alcol e fumo, sospensione di farmaci che peg-
giorano la disfunzione delle vie aeree, correzione
dell’ipotiroidismo;
2.
Terapia posizionale
: consigliata ai pazienti con
OSAS lieve e apnee soltanto in posizione supina.
Sono in commercio apparecchi elettronici che
producono una vibrazione quando il paziente è
supino, provocando arousal e cambiamento di
posizione; la loro efficacia nel singolo paziente
dovrebbe essere verificata mediante esame stru-
mentale notturno;
3.
Terapia medica
: i corticosteroidi per via topica
nasale sono efficaci nel ridurre gli eventi respira-
tori nel sonno, specie nei bambini con ipertrofia
adenoidea e/o tonsillare, e nei soggetti con rinite
allergica;
4.
Dispositivi di avanzamentomandibolare
(MAD,
mandibular advancement devices): sono disposi-
tivi orali, che si applicano durante il sonno e fis-
sano la mandibola in avanti, allargando lo spazio
faringeo posteriore. Sono riservati a pazienti con
OSAS di grado lieve o quando altri presidi si siano
rivelati inefficaci o inapplicabili.
5.
Trattamento chirurgico
: da riservare ai pazien-
ti con anomalie craniofacciali o, più in generale,
alterazioni delle prime vie aeree suscettibili di in-
terventi correttivi.
Figura 31.3:
Effetti della terapia con pressione positiva
continua per via nasale (CPAP). La pressione terapeutica
(+), da determinare in ogni paziente mediante CPAP au-
tomatica o titolazione manuale, mantiene la pervietà delle
VAS durante tutte le fasi del ciclo respiratorio, risolvendo
l’ostruzione e tutte le sue conseguenze.
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