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Disturbi respiratori del sonno e apnee
Capitolo
31
Terapia
Il trattamento cardine dell’OHS è la
ventilazione
non invasiva
(
NIV
) o l’utilizzo di CPAP. Sebbene
l’ipercapnia ponga di fatto indicazione alla NIV,
l’uso della CPAP può normalizzare la funzione re-
spiratoria notturna in questi pazienti, suggerendo
l’opportunità di provare la CPAP per alcuni giorni
prima della NIV. È utile la riduzione del peso corpo-
reo, sebbene questa di solito sia difficile da ottenere.
Particolare attenzione va riservata alle comorbidità,
molto frequenti in questi pazienti.
BPCO associata a OSAS
L’associazione tra OSAS e broncopneumopatia cro-
nica ostruttiva (BPCO) è definita
overlap syndro-
me
. La contemporanea presenza delle due condi-
zioni morbose determina un peggioramento delle
condizioni cliniche superiore a quanto atteso dalla
gravità delle due malattie valutate separatamente.
Meccanismi fisiopatologici
I disturbi respiratori nel sonno presenti nell’overlap
syndrome sono la conseguenza dell’ostruzione del-
le vie aeree superiori (VAS) tipica dell’OSAS e del-
le alterazioni della meccanica respiratoria del pa-
ziente con BPCO. L’alterazione del rapporto V/Q
e la tendenza all’ipoventilazione alveolare impedi-
scono un’efficiente iperventilazione alla fine delle
apnee-ipopnee. Ne consegue un quadro respiratorio
notturno fortemente disturbato. Nel sonno la ten-
denza all’ipoventilazione ed il cronico aumento del-
la ritenzione renale di HCO
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–
con depressione del
drive respiratorio, peggiorano l’ipercapnia diurna.
Inoltre, questi pazienti soffrono spesso di insonnia
e riferiscono scarsa qualità del sonno.
Le alterazioni notturne nei pazienti con BPCO
possono verificarsi anche in assenza di OSAS. Pa-
zienti con PaO
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< 55 mmHg generalmente presenta-
no gravi desaturazioni durante il sonno. Il peggio-
ramento degli scambi gassosi favorisce la comparsa
di cuore polmonare cronico, un aumento delle ri-
acutizzazioni della BPCO e della mortalità. Questi
pazienti spesso sviluppano ipertensione arteriosa
polmonare, aritmie cardiache e policitemia.
Trattamento
Il trattamento dei disturbi respiratori nel sonno
in un paziente con BPCO dovrebbe utilizzare un
approccio integrato. È opportuno ottimizzare la
terapia farmacologica con broncodilatatori a lun-
ga durata d’azione, eseguire cicli di riabilitazione
respiratoria e somministrare O
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a basso flusso per
correggere le desaturazioni notturne limitando la
ritenzione di CO
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.
Nei pazienti con overlap syndrome lieve-mode-
rata l’applicazione della CPAP durante le ore not-
turne può correggere gli eventi respiratori nel son-
no. La ventilazione non invasiva (NIV) in modalità
bilevel permette di assistere la pompa ventilatoria
nei pazienti nei quali la CPAP risulti insufficiente
alla correzione dei disturbi notturni.
Apnee centrali
Fisiopatologia
Le
apnee nel sonno di tipo centrale
costituiscono
l’1% dei disturbi respiratori sonno-correlati; sono
caratterizzate da
cessazione completa del respiro, in
modo intermittente e generalmente ciclico, associata
all’assenza o alla riduzione di movimenti respiratori,
per almeno
dieci
secondi
.
Apnee centrali prolungate o frequenti rappresen-
tano uno stato patologico. Le apnee e l’ipercapnia/
ipossia prolungate determinano, infatti, aumento
della portata cardiaca, tachicardia, vasocostrizione
viscerale e vasodilatazione cerebrale e periferica,
ipertensione arteriosa, riduzione dei riflessi tendi-
nei. L’ipossia, se persistente, può stimolare l’incre-
zione di eritropoietina da parte del rene con poli-
globulia compensatoria secondaria, che migliora il
trasporto tissutale di ossigeno, ma aumenta la vi-
scosità ematica. L’ipossia può, inoltre, aumentare
la pressione arteriosa sistemica e polmonare (per
vasocostrizione diretta), incrementando il rischio di
ipertrofia cardiaca e di scompenso.