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Parte Seconda
Prova di efficienza fisica, accertamenti psico-fisici e accertamenti attitudinali
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DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER INDAGINI RADIOLOGICHE
INFORMATIVA RIGUARDANTE LE INDAGINI RADIOLOGICHE
Gli esami radiologici, utilizzando radiazioni ionizzanti (dette comunemente raggi x), sono
potenzialmente dannosi per l’organismo (ad esempio per il sangue, per gli organi ad alto ricambio
cellulare, ecc.). Tuttavia, gli stessi risultano utili e, talora, indispensabili per l’accertamento e la
valutazione di eventuali patologie, in atto o pregresse, non altrimenti osservabili né valutabili con
diverse metodiche o visite specialistiche.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
(1)
(articolo 5, comma 6 del decreto legislativo 26 maggio 2000, n. 187)
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________, prov. di _______________,
il ____/____/______, dopo aver letto quanto sopra, reso edotto circa gli effetti biologici delle
radiazioni ionizzanti, non avendo null’altro da chiedere, presta libero consenso ad essere
sottoposto all’indagine radiologica richiesta, in quanto pienamente consapevole dei benefici e dei
rischi connessi all’esame.
_____________________, _______________
(luogo) (data)
Il dichiarante
____________________________________________
(firma leggibile del candidato)
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
(2)
(articolo 5, comma 6 del decreto legislativo 26 maggio 2000, n. 187)
Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________
_____________, genitore/genitori/tutore di _________________________________________ nato
a __________________________, prov. di ______________, il ____/____/______, dopo aver letto
quanto sopra, reso/i edotto/i circa gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti, presta/prestano
libero consenso affinché il proprio figlio/pupillo, sia sottoposto all’eventuale indagine radiologica
richiesta, in quanto pienamente consapevole/i dei benefici e dei rischi connessi all’esame.
____________________, _______________
(luogo) (data)
Il/I dichiarante/i
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(firme leggibili dei genitori o di chi esercita la potestà genitoriale)
Note:
(1) tale dichiarazione va sottoscritta, prima dell’eventuale effettuazione degli esami radiologici prescritti dal bando di
concorso, dai candidati che all’atto degli stessi siano maggiorenni;
(2) tale dichiarazione – debitamente compilata e sottoscritta – dovrà, invece, essere portata al seguito dai candidati
minorenni, per essere consegnata prima dell’eventuale effettuazione degli esami radiologici prescritti dal bando di
concorso.
fig. 5