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Capitolo 1
La prova di efficienza fisica nei concorsi dell’Arma dei Carabinieri
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DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E DI RESPONSABILIZZAZIONE
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________ (______) il ______________
residente a ________________________ in via
codice fiscale
documento d’identità: n°
rilasciato in data_____________ da
eventuale Ente di appartenenza
DICHIARA
1. di aver fornito all’Ufficiale medico dell’Infermeria del Reparto d’Istruzione elementi informativi
veritieri e completi in merito al proprio stato di salute attuale e pregresso, con particolare
riguardo al deficit di G6PD – favismo, a crisi emolitiche e a ricoveri ospedalieri;
2. di essere stato portato a conoscenza del rischio connesso ad alcuni fattori che possono
determinare l'insorgenza di crisi emolitiche (ad esempio legumi, con particolare riferimento
a
fave e piselli, vegetali, farmaci o sostanze chimiche);
3. di essere stato informato in maniera dettagliata e comprensibile dallo stesso Ufficiale medico in
merito alle possibili manifestazioni clinico patologiche delle crisi emolitiche e alle speciali
precauzioni previste ed adottate in riferimento all’accertata carenza parziale o totale di G6PD;
4. di informare tempestivamente il Comando di appartenenza e l’Ufficiale medico in caso di
insorgenza di sintomi e/o manifestazioni clinico patologiche correlate al deficit di G6PD durante
l’attività di servizio;
5. di sollevare l’Amministrazione della Difesa da ogni responsabilità derivante da non veritiere,
incomplete o inesatte dichiarazioni inerenti al presente atto.
Luogo e data ___________________________
Firma del dichiarante
___________________________
La presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta nel corso degli accertamenti psicofisici eseguiti in
data ____________.
Luogo e data ___________________________
L’Ufficiale medico
___________________________
(timbro e firma)
fig. 4